Beneficiário quiçá conhece funcionamento da saúde pública, o que dizer então dos fundamentos da operação dos planos de saúde
A Lei dos Planos de Saúde (LPS) comemora seus 25 anos1 e nunca se discutiu tanto as melhores práticas na gestão das operadoras, como se vê nessas “bodas de prata” do marco regulatório do mercado.
O acesso à saúde dos brasileiros percorreu um longo caminho, a
começar pelo aclamado Sistema Único de Saúde (SUS)2 com
sua importância indiscutível na assistência da população que, ainda hoje,
segue aprimorando sua performance e coberturas para viabilizar o maior
alcance aos cidadãos.
Contudo,
mesmo com o atual investimento em saúde pública, é nítido que o acesso não é
satisfatório3, seja pela falta de insumos, profissionais para
atendimento, local adequado para prestação dos serviços ou até mesmo pela
própria “reserva do possível”4 que permeia nosso sistema.
Tanto é
verdade que o setor de saúde suplementar aponta um forte crescimento5,
com registro de mais de 50 milhões de usuários apurados até agosto de
2023. Esses números demonstram que o consumidor busca pela garantia do
acesso à saúde e têm alcançado a partir da contratação de assistência
suplementar, por meio dos planos de saúde.
A Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a responsável pela regulação das
operadoras de planos de saúde e exerce tal competência com excelência. É pelo
poder fiscalizatório e fomentador do órgão regulador que os agentes atuantes no
setor conduzem sua operação com mais eficiência e efetividade.
Ocorre que, a
forte regulação também impacta os usuários envolvidos. A sistemática do sistema
de saúde suplementar não é considerada simples aos beneficiários de
planos de saúde, ora consumidores hipossuficientes.
O
beneficiário quiçá conhece o funcionamento da saúde pública, o que dizer então
dos fundamentos que permeiam toda a operação dos planos de saúde, como por
exemplo, o mutualismo.
O mutualismo
é um princípio fundamental para subsistência do setor de saúde suplementar e
apesar de ser uma palavra desconhecida da população em geral, nada mais é que o
compartilhamento dos custos e riscos da carteira de beneficiários do plano de
saúde. Assim, quanto mais se utiliza, maior ficará o valor para cobrir essa
conta.
Quando os
beneficiários entendem esse conceito basilar, ficam mais propensos a utilizar
os serviços de saúde de forma responsável, racional e equitativa. Isso reflete
na diminuição da utilização indiscriminada e, muitas vezes, desnecessária,
levando a uma distribuição mais justa dos custos e ampliação do acesso às
coberturas.
Nesse
sentido, o mercado tem buscado uma aproximação com o usuário de plano de
saúde, sendo essa pauta um dos principais focos da agenda regulatória da ANS6,
que visa estimular a transparência e qualidade das informações no setor de
saúde suplementar.
As operadoras
de planos de saúde estão seguindo a mesma linha de raciocínio. Estreitar
a relação e tornar o beneficiário de seu produto “coparticipante” da
gestão do cuidado tem sido a aposta de muitas empresas no setor, a fim de
aprimorar o gerenciamento de ações em saúde.
Certamente, a
aproximação do beneficiário de plano de saúde, tratando-o como um
consumidor consciente, desempenha um papel fundamental na implementação de uma
nova cultura, para a qual destacam-se 4 pontos a serem trabalhados:
1 –
Facilitação da relação de consumo:
Quanto mais
informados e conscientes de seus direitos, coberturas e limitações, a relação
com as operadoras de planos de saúde se torna mais transparente e menos
conflituosa.
É
transparência que promove maior consciência do consumidor no uso dos
serviços e diminui, por consequência, abertura de demandas junto à ANS ou no
judiciário.
2 –
Consciência sobre a utilização do plano baseada no mutualismo:
É importante
traduzir o conceito do mutualismo aos usuários de planos de saúde.
A cultura de
que a saúde suplementar é irrestrita e universal somente por existir um
pagamento pelo acesso a ela, confunde os consumidores e traz diversos
prejuízos ao mercado, além de favorecer a prática de fraudes entre os agentes
do sistema de saúde privada.
Uma
compreensão sólida do mutualismo promove uma gestão de saúde mais forte e
sustentável.
3 –
Diminuição de custos desnecessários:
Quando os
consumidores compreendem os detalhes dos produtos que aderem estão mais aptos a
usar os serviços de forma eficaz.
A escolha do
cuidado adequado, da utilização correta de sua rede assistencial, das
coberturas adstritas ao rol (quando regulamentado ao contrato), evita custos
que extrapolam àqueles previstos no cálculo atuarial inicial da venda do
produto.
Além disso, a
conscientização sobre programas de prevenção e serviços de cuidados primários
pode levar a uma diminuição no número de visitas a hospitais e realização de
procedimentos, resultando em economia tanto para os consumidores quanto para as
operadoras de planos de saúde.
4 – Redução
da judicialização da saúde:
A
judicialização da saúde é o termo utilizado para o pleito aos tribunais para
viabilizar a garantia de cobertura não previstas em contrato ou no rol de
procedimentos em relação a procedimentos, tratamentos ou medicamentos.
Uma
compreensão clara dos direitos e responsabilidades por parte dos beneficiários
pode reduzir a necessidade de litígios.
Se os
consumidores estão cientes das coberturas contratadas e como utilizá las
corretamente, são menos propensos a entrar em conflito com as operadoras de
planos de saúde. Isso não apenas economiza tempo e recursos para ambas as
partes, mas também alivia a carga do sistema judiciário.
Dito isso,
cabe ressaltar que o sistema de saúde no Brasil, tanto público quanto
suplementar carece de uma revisão na gestão operacional. Muitas são as
discussões em torno do tema para que a assistência à saúde consiga se
manter estável e sustável nos próximos anos.
Trazer o
consumidor, verdadeiramente, para dentro da relação de consumo é um dos
primeiros passos para que os processos de governança e eficiência na gestão do
cuidado possam “sair do papel” se materializar efetivamente.
O consumidor
informado é hoje uma das ferramentas primordiais para uma gestão
eficiente no setor de saúde, pois a medida que se promove a conscientização
sobre os princípios do mutualismo, incentiva-se o uso racional dos serviços e
torna-se a relação transparente sobre as coberturas do contrato, há um
expressivo benefício na cadeira operacional, impactando não só os usuários, mas
também as operadoras de planos de saúde, reduzindo custos desnecessários
e contribuindo para a estabilidade e eficiência do sistema de saúde como
um todo.
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1 https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/lei-dos-planos-de-saude-completa-25-anos <acesso
em 05/10/2023>
2 https://www.unasus.gov.br/noticia/maior-sistema-publico-de-saude-do-mundo-sus-completa-31-anos <acesso
em 05/10/2023> 3 https://www.cnnbrasil.com.br/saude/ieps-aponta-que-34-da-populacao-nao-tem-acesso-a-atencao-basica-de-saude/ <acesso
em 05/10/2023>
4 BRASIL.
ROCHA, Carmen Lúcia Antunes. O mínimo existencial e o princípio da reserva do
possível. Belo Horizonte: Del Rey, 2005 5 https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/numeros-do-setor/agosto-crescimento-de-beneficiarios-em-planos-de
assistencia-medica-segue-em-evolucao <acesso em 05/10/2023>
5 https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/numeros-do-setor/agosto-crescimento-de-beneficiarios-em-planos-de
assistencia-medica-segue-em-evolucao <acesso em
05/10/2023>
6 https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/agenda regulatoria/MinutadaAgendaRegulatria_23011.pdf <acesso
em 05/10/2023>
FONTE: https://www.jota.info/opiniao-e-analise/artigos/a-participacao-do-consumidor-como-pilar-da-gestao-em-saude-18102023
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